| 姓/名 | 牙健康史 | 是 | 否 | 最後一次體檢 年 月 | ||
| 英文名 | 您有不舒服嗎？ | 您有以下疾病？並解釋 | 是 | 否 | ||
| 出生:月/日/年 | 對冷熱甜咀嚼敏感 | 高血壓 | ||||
| 社安號SSN | 夜間牙痛？ | 充血性心臟衰退 | ||||
| 住址 | 刷牙：每天一次，兩次，三次 | 您用以下藥物 | ||||
| 牙綫：天天，很少，從不 | Plavix，抗凝血葯，骨質疏鬆症 | |||||
| 電郵 | 牙齦出血，口臭 | 心臟雜音，瓣膜問題 | ||||
| 傢電話 | 最後一次洗牙 年 月 | 牙科手術前需要抗菌素 | ||||
| 工作號 | 下頜關節聲響，疼痛 | 外傷后容易出現青腫 | ||||
| 手機 | 晚上/白天磨牙齒 | 傷口異常出血：您或近親 | ||||
| 雇主 | 刷牙時容易噁心？ | 上頜竇問題，哮喘 | ||||
| 牙保險：誰買的？ | 抽煙嗎？ | 精神神經方面問題 | ||||
| 若是配偶，名字 | 多少？ 袋/天， 嵗開始 | 糖尿病一/二型 | ||||
| SSN | 今天來訪原因 | 肝炎，黃疸，肝病 | ||||
| 萬一出現意外 | 前牙醫名字 | HIV+/AIDS艾滋病 | ||||
| 聯係人 | 離開原因 | 五年内您住過院？ | ||||
| 電話 | 全身病史 | 對藥物或橡膠製品過敏 | ||||
| 怎麽知道我們？保險公司，廣告 | 家庭醫生名字 | 列出每日或一年内服用藥物 | ||||
| 招牌，電話簿。朋友/親戚，其它 | 電話 | 還有上面沒提到疾病？ | ||||
病人／監護人簽字＊ ＊