冠状病毒流行期间回魏心牙医诊所前请回答以下问题

姓名:

出生日:

你曾得冠状病毒感染？ 是/否   接触冠状病毒感染病人？？ 是/否 

你现在有高热？ 是/否  流鼻涕？ 是/否    打喷嚏？ 是/否    咳嗽？ 是/否   失去味觉或者嗅觉？ 是/否    声音嘶哑？ 是/否

2020____月____日

短信答复 770-814-2282.  谢谢

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Xin Wei, DDS, PhD, MS 1st edition 04/20/2020, last revision 04/24/2020